2026년 건강보험 적용 병원비 본인부담금이 소득분위별 상한액(90만~843만 원)을 넘으면, 넘은 금액을 건강보험공단이 돌려줍니다.
예를 들어 4~5분위(상한 173만 원)인 분이 급여 본인부담금으로 280만 원을 냈다면 107만 원이 환급 대상입니다.
분위는 소득이 아니라 연평균 건강보험료로 정해지고, 환급은 2026년 진료분이 2027년 8월 이후 확정된 분위로 정산됩니다.
내 경우 병원비를 얼마 넘으면 돌려받나요?
먼저 2026년 상한액입니다. 진료일이 2026년 1월 1일부터 12월 31일 사이인 건에 적용됩니다.
| 건강보험료 분위 | 연간 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위 (보험료 낮은 쪽) | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 (보험료 높은 쪽) | 843만 원 | 1,096만 원 |
출처: 국민건강보험법 시행령 제19조 별표 3, 2026년도 본인부담상한액 안내(2026.1.13. 기준). 전년 상한액에 2025년 소비자물가 상승률 2.1%를 반영해 정합니다.
계산 예시 (가상 사례)
환급액은 「급여 본인부담금 합계 − 내 분위의 상한액」입니다. 0보다 작으면 환급이 없습니다.
| 가상 사례 | 내 분위 (상한액) |
2026년 급여 본인부담금 |
돌려받는 돈 |
|---|---|---|---|
| A씨 (62세) 무릎 수술과 통원 치료 | 2~3분위 (112만 원) |
230만 원 | 118만 원 |
| B씨 (58세) 영수증 합계 400만 원, 이 중 비급여와 2인실 입원료 150만 원 | 4~5분위 (173만 원) |
250만 원 (400 − 150) |
77만 원 |
| C씨 (65세) 만성질환 약값과 외래 진료 | 6~7분위 (326만 원) |
300만 원 | 0원 (26만 원 부족) |
사례의 분위와 금액은 계산을 보여 주기 위해 가정한 값입니다. 실제 분위는 2027년 8월 이후 공단이 확정합니다.
내 분위는 어떻게 정해지나요?
소득이나 재산을 직접 보지 않고, 진료받은 해에 낸 연평균 건강보험료 수준으로 10개 구간을 나눕니다.
연금을 받으며 보험료 기준이 궁금하다면 피부양자 탈락 소득 기준 연 2,000만원, 넘으면 보험료 얼마? 글도 함께 보세요.
누가, 어떤 병원비가 대상인가요?
건강보험 가입자와 피부양자 모두 대상입니다. 가족 합산이 아니라 사람마다 따로 계산합니다.
대상 금액은 건강보험이 적용되는 진료의 본인부담금입니다. 아래 항목은 계산에서 빠집니다.
계산에서 빠지는 항목
- 비급여 진료비
- 선별급여, 전액본인부담 항목
- 상급병실(2~3인실) 입원료
- 임플란트, 추나요법 본인부담금
- 국가나 지자체가 지원해 준 금액
그래서 영수증 총액이 아니라 급여 항목의 본인부담금만 따로 더해야 합니다. 병원과 약국 영수증에 「급여 본인부담금」 칸이 따로 있습니다.
한 병원에서 연간 본인부담금이 843만 원을 넘으면 병원이 초과분을 공단에 직접 청구하는 사전급여도 있습니다. 그 경우 창구에서 이미 정리되니 따로 하실 일은 없습니다.
환급은 언제 받고, 어떻게 신청하나요?
2026년 진료분은 2027년 8월 이후 확정된 보험료로 분위를 정한 뒤 정산합니다. 대상자에게는 공단이 지급 신청 안내문을 보냅니다.
신청 순서
- 2027년 8월 이후 우편으로 온 본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내문을 확인합니다.
- 국민건강보험공단 누리집(nhis.or.kr), The건강보험 앱, 정부24 중 편한 곳에서 본인 인증 후 신청합니다. 전화(1577-1000), 팩스, 우편, 지사 방문도 됩니다.
- 받을 본인 명의 계좌를 입력합니다.
- 접수일부터 7일 안에 계좌로 입금됩니다(공단 업무편람 기준).
안내문을 받고 미루지 마세요. 공단 업무편람은 건강보험 관련 청구권의 시효를 3년으로 두고 있습니다(국민건강보험법 제91조).
올해가 가기 전에 할 일은 하나입니다. 병원·약국 영수증을 모아 급여 본인부담금을 한 번 더해 보세요. 숨은 환급금이 더 궁금하면 숨은 돈 찾기 2026, 휴면예금·잠자는 보험금 10분 만에 조회하는 법도 있습니다.
자주 묻는 질문
Q1. 병원비 영수증이 400만 원인데 환급이 안 될 수도 있나요?
네. 비급여와 2~3인실 입원료를 빼면 금액이 크게 줄어듭니다. 위 B씨처럼 급여 본인부담금만 따로 더해 보세요.
Q2. 환급받으려고 별도로 분위를 조회해야 하나요?
아니요. 분위는 공단이 보험료로 자동 확정하고, 환급 대상이면 안내문이 옵니다. 신청서만 내면 됩니다.
Q3. 기초연금이나 국민연금을 받으면 상한액이 달라지나요?
연금 수급 여부가 아니라 내가 낸 연평균 건강보험료로 분위가 정해집니다. 연금 계산이 궁금하면 기초연금 소득인정액 계산과 국민연금 조기수령 감액 계산 글을 참고하세요.
한눈에 정리
- 2026년 상한액은 분위별로 90만 원(1분위)부터 843만 원(10분위)까지입니다.
- 환급액은 급여 본인부담금 합계에서 내 분위 상한액을 뺀 금액입니다.
- 비급여, 2~3인실 입원료, 임플란트, 추나요법은 계산에서 빠집니다.
- 분위는 연평균 건강보험료 기준이며, 2027년 8월 이후 확정됩니다.
- 안내문이 오면 누리집, The건강보험 앱, 정부24, 1577-1000으로 신청합니다.
출처: 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내, 국민건강보험법 시행령 제19조 별표 3, 2026년도 본인부담상한액 안내(2026.1.13.), 복지로 보도 자료. 2026년 진료분 기준이며 제도는 바뀔 수 있으니 신청 전 공단(1577-1000)에서 확인하세요.
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